■患者様情報
性別：女性
お住まい：倉敷市玉島長尾
年代：30代
職業：会社員

■  ご来院いただいた症状やきっかけをご記入お願いします。

家族の紹介

■  「川西歯科医院」の良かった点を具体的にご記入お願いします。

予約がとりやすい。自宅から近い。
（葉書を送ってきてくれるので、だいたい、いつ頃行けばよいかわかりやすい）
 ミニプレゼントをもらえるので楽しみ。

■  その他にお気づきの点やご要望がございましたらご記入お願いします。

いつも歯をきれいにしてもらってありがとうございます。